История дерматоскопии
 

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 1, 2009:11-14

История метода дерматоскопии кожи берет свое начало в 1663 г., когда Johan Kolhaus впервые использовал микроскоп для исследования кровеносных сосудов ногтевого ложа [7].

Спустя два века, в 1879 г. C. Hueter применил идею J. Kolhaus для детального изучения кровеносных капилляров нижней губы [8].

В 1878 г. Abbe и Zeiss [9] предложили метод микроскопии с иммерсионным маслом, который в 1893 г. был трансформирован в микроскопию кожи по P. Unna [10], установившего, что верхние слои эпидермиса препятствуют проникновению света в дерму. Для диффузии света через поверхностные слои кожи и получения изображения структур эпидермиса и верхних отделов дермы, было использовано водорастворимое масло.

В период с 1916 по 1920 г. были созданы первые модели монокулярных и бинокулярных микроскопов для капилляроскопии кожи по чертежам O. Muller [11, 12].

В 1892 г. Greenough модифицировал бинокулярный микродерматоскоп, который состоял из двух раздельных окуляров и объективов, расположенных под углом 140° [13]. Этот прибор позволял осмотреть поверхность кожи с 10—172-кратным увеличением. J. Saphier первый сделал подробное описание микроскопии кожи и в 1920 г. ввел термин «дерматоскопия» (dermatoscopy). Результаты научно-исследовательской работы по дерматоскопии, проведенной в клиниках Вены и Мюнхена (отделение дерматологии Университета Людвига Максимиллиана) в 1920—1921 гг., были им представлены в трех статьях, где описаны бинокулярный микродерматоскоп со слабым боковым источником освещения [14—17]. Были изучены кровеносные капилляры кожи в патологических очагах у больных туберкулезом и сифилисом, а также морфологические основы, определяющие цвет кожи. По данным P. Unna, цвет кожи определяли цвет эпидермиса и скопления пигмента в области акантотических тяжей [18]. J. Saphier впервые описал так называемые глобулы в структуре меланоцитарных невусов, которые введены в современные классификации [13].

В США первая дерматоскопия была проведена J. Michael в 1922 г.[19].

В 50-х годах XX века L. Goldman (США) продолжил дальнейшее совершенствование метода поверхностной эпилюминесцентной микроскопии кожи. Был проведен анализ использования данной диагностической методики при дерматозах и опухолях кожи [20—23]. L. Goldman разработал и применил несколько приборов собственного производства для исследования меланоцитарных невусов и МК. Основным недостатком указанных приборов был слабый источник света.

В 1952 г. в Германии F. Ehring продолжил исследования в области дерматоскопии и ввел термин «прижизненная гистология кожи» [24].

В 1958 г. О. Gilje и соавт. [7] исследовали возможности поверхностной эпилюминесцентной микроскопии кожи при воспалительных заболеваниях. Группами исследователей под руководством W. Cunliffe [25] и W. Knoth [26] было продолжено изучение данных вопросов. J. Schumann, являясь членом научной группы F. Ehring’а, в 1970 г. детально изучил значение микродерматоскопии в дифференциальной диагностике пигментных новообразований кожи [27].

В 1971 г. R. MacKie впервые четко определил высокую эффективность поверхностной эпилюминисцентной микроскопии кожи при предоперационной дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей кожи [28].

В 1981 г. Р. Fritsch и R. Pechlaner продолжили исследования в области дерматоскопии в Европе [29].

В 1987 г. группой ученых во главе с H. Pehamberger [30] был представлен первый дифференциально-диагностический алгоритм (pattern analysis), основанный на изучении дерматоскопических признаков доброкачественных и злокачественных пигментированных опухолей кожи. Для проведения дерматоскопического исследования использовался стереомикроскоп, который позволял получать трехмерное изображение всех структурных элементов пигментированных новообразований кожи с увеличением от 6 до 40. В процессе исследований были определены основные и дополнительные дерматоскопические признаки пигментированных новообразований кожи, которые были сопоставлены с данными морфологического исследования операционного материала. Этот алгоритм позволяет проводить дифференциальную диагностику меланоцитарных и немеланоцитарных, а также злокачественных и доброкачественных пигментных новообразований кожи по характерным структурным элементам, которые выявляются при дерматоскопии и соответствуют определенной морфологической структуре.

В 1989 г. в Гамбурге [31] на первой рабочей встрече по проблемам дерматоскопии были приняты рекомендации, включающие список дерматоскопических признаков МК: нерегулярная пигментированная ретикулярная сеть; неравномерные точки и пятна; неравномерные полосы; бело-голубая вуаль; неравномерная пигментация; участки регрессии пигментного новообразования; атипичные сосуды новообразования.

Дальнейшее развитие метода дерматоскопии было связано с изобретением нового оборудования для проведения эпилюминесцентной микроскопии кожи.

В 1990 г. J. Kreusch и G. Rassner разработали портативный бинокулярный стереомикроскоп с 10—40-кратным увеличением для исследования кожи in vivo [32]. Из-за высокой цены и сложностей при практическом использовании прибор не получил широкого распространения. Одновременно группой ученых во главе с O. Braun-Falco был изобретен ручной дерматоскоп, который позволил расширить научные исследования и внедрить дерматоскопию в повседневную клиническую практику [33].

Начиная с 1990 г. широкое использование ручного дерматоскопа привело к реальному увеличению числа случаев выявления и клинического наблюдения ранних форм МК.

В 1994 г. W. Stolz и соавт. [34, 35] на основе клинического правила ABCD разработали дерматоскопический дифференциально-диагностический алгоритм для диагностики МК. Был проведен статистический анализ 31 дерматоскопического критерия при исследовании 157 доброкачественных и злокачественных меланоцитарных новообразований кожи. В результате исследования каждому признаку (асимметрия, границы новообразования, цвет, дермоскопические структуры) было присвоено определенное количество баллов, которое умножается на соответствующий весовой коэффициент. При суммировании относительных единиц каждого признака можно определить общее количество баллов (TDS — total dermoscopy score). Если сумма относительных единиц превышает 5,45, то точность диагностики меланомы составляет 92,2%.

Однако для правильной оценки диагностических параметров, которые входят в pattern analysis и дерматоскопическое правило ABCD, требуются специальная подготовка и многолетний клинический опыт по использованию метода дерматоскопии в онкодерматологии. В связи с этим в 1996 г. S. Menzies и соавт. разработали новый дерматоскопический алгоритм, который с успехом может быть использован как начинающими, так и многоопытными специалистами [36]. Были изучены 72 признака при проведении дерматоскопии 62 МК и 159 клинически атипичных доброкачественных пигментных новообразований кожи. При статистическом анализе были выявлены 11 значимых дерматоскопических признаков, на основе которых разработано правило S. Menzies. Все признаки могут быть выявлены при проведении стандартной дерматоскопии. Определение вероятности меланомы основанно на категоричном ответе: наличии или отсутствии определенных дерматоскопических признаков. Чувствительность и специфичность диагностики МК с использованием дифференциально-диагностического алгоритма S. Menzies составляет 92 и 71% соответственно.

В 1998 г. G. Argenziano и соавт. [37] представил дерматоскопическое «правило 7 признаков». В основу нового диагностического алгоритма было положено рандомизированное исследование 342 меланоцитарных новообразований кожи (117 меланом и 225 клинически атипичных невусов). Дерматоскопические признаки меланомы по G. Argenziano делят на большие (весовой коэффициент 2 балла) и малые (весовой коэффициент 1 балл). Каждый из них имеет простую систему оценки. Если сумма баллов составляет 3 условные единицы и более, МК выявляется с чувствительностью 95% и специфичностью 75%.

В дальнейшем на первой рабочей встрече с использованием Интернета (2001) и Первом Всемирном конгрессе по дерматоскопии (Рим, Италия, 2001) были выработаны соответствующие рекомендации и определены показания к использованию разработанных дифференциально-диагностических алгоритмов в клинической практике. Ряд ученых исследовали возможности цифровых компьютерных технологий для повышения эффективности неинвазивной диагностики МК. В конце 80-х годов прошлого столетия N. Cascinelli и соавт. [38] впервые провел пилотное исследование по автоматической дермоскопической диагностике с использованием компьютерной техники и цифровой фотографии. В настоящее время, по предварительным результатам клинических исследований, разработанные компьютерные системы для дерматоскопии позволяют проводить автоматическую диагностику меланомы с чувствительностью 80—100%, специфичностью 60—97,8%, что сопоставимо с осмотром высококвалифицированного онкодерматолога [39]. Однако улучшение диагностики меланомы с помощью компьютерных систем в практической работе еще не доказано.

Таким образом, современное, усовершенствованное дерматоскопическое исследование открывает новые возможности в дифференциальной диагностике пигментированных новообразований кожи. Разработанные алгоритмы позволяют с высокой точностью диагностировать МК. В то же время продолжаются научные исследования для решения проблем дифференциальной диагностики диспластических невусов и меланомы in situ, выявления беспигментной меланомы, динамического наблюдения за группой больных высокого риска развития меланомы кожи.